Datos del Auto

Marca (*) Entrada no vÃ¡lida	AÃ±o (*) Entrada no vÃ¡lida
Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo () Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo () Entrada no vÃ¡lida Modelo () Entrada no vÃ¡lida Modelo () Entrada no vÃ¡lida Modelo (*) Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Space Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida Modelo Entrada no vÃ¡lida	Combustible (*) NaftaGNCDiesel Entrada no vÃ¡lida

Uso (*) Entrada no vÃ¡lida	Lo guarda en garage? (*) SÃNo Entrada no vÃ¡lida
Kilometraje (*) Entrada no vÃ¡lida	Tiene equipo a gas? SÃNo Entrada no vÃ¡lida
	Cuantos km recorre al aÃ±o? Entrada no vÃ¡lida

Nombre / RazÃ³n Social (*) Entrada no vÃ¡lida	E-mail (*) Entrada no vÃ¡lida
Provincia (*) Entrada no vÃ¡lida	Telefono (*) Entrada no vÃ¡lida
Barrio/Localidad Entrada no vÃ¡lida	DNI (*) Entrada no vÃ¡lida
Fecha de nacimiento (*) Entrada no vÃ¡lida

Cobertura Personal - Accidentes Personales

Datos Personales
Nombre (*) Entrada no vÃ¡lida	Apellido (*) Entrada no vÃ¡lida	Telefono (*) Entrada no vÃ¡lida	Email (*) Entrada no vÃ¡lida
Provincia (*) Entrada no vÃ¡lida	Localidad (*) Entrada no vÃ¡lida	CUIT (*) Entrada no vÃ¡lida	CondiciÃ³n ante IVA (*) Entrada no vÃ¡lida

Datos del seguro

Modalidad (*)

Entrada no vÃ¡lida

Opcional (*)

Entrada no vÃ¡lida

Cant CÃ¡pitas 1
Entrada no vÃ¡lida

Actividad Laboral 1
Entrada no vÃ¡lida

Cant CÃ¡pitas 2
Entrada no vÃ¡lida

Actividad Laboral 2
Entrada no vÃ¡lida

Cant CÃ¡pitas 3
Entrada no vÃ¡lida

Actividad Laboral 3
Entrada no vÃ¡lida

Cant CÃ¡pitas 4
Entrada no vÃ¡lida

Actividad Laboral 4
Entrada no vÃ¡lida

Cant CÃ¡pitas 5
Entrada no vÃ¡lida

Actividad Laboral 5

Entrada no vÃ¡lida

Cobertura y Capitales Asegurados
Muerte por Accidente: Entrada no vÃ¡lida Reembolso Gtos. Asist MÃ©dica Farmaceutica.por Accidente Entrada no vÃ¡lida Reembolso de Gastos de Sepelio por Muerte Accidental Entrada no vÃ¡lida Deducible por la cobertura de AMF por Accidente: Entrada no vÃ¡lida	Invalidez Permanente total y parcial por Accidente Entrada no vÃ¡lida Renta Diaria por InternaciÃ³n Hospitalaria por Accidente Entrada no vÃ¡lida Altura (Mts.) a cubrir: Entrada no vÃ¡lida Comentario Dejenos su mensaje Entrada no vÃ¡lida

Cotizar seguro

Un accidente no sÃ³lo puede afectarlo en salud; tambiÃ©n puede ir en perjuicio de su familia y su economÃa.
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Cobertura Empresas

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Tte. Gral. Pablo Ricchieri 1426 (B1686LVX) Hurlingham \| Buenos Aires \| Republica Argentina - Tel (011) 4662-2496 \| Fax (011) 4662-2496 Persona Fisica Nro de Matricula: 56688
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